장애인학대(의심) 신고서
가. 신고자 정보
이름		성별	남, 여	연락처
직업(소속기관)			피해자와의 관계
학대 인지경위	언제, 어떻게 학대 피해를 알게 되었는지 구체적으로 작성하여 주세요
(신고자와 피해자가 다른 경우) 피해자가 신고 사실을 알고 있나요?				예, 아니오
나. 피해장애인 정보
이름		성별/연령		연락처
장애등록여부	유, 무		장애유형		등급
(실)주소지
다. 학대행위(의심)자 정보
이름		성별/연령		연락처
(실)주소지
피해자와의 관계			피해자와 동거여부	예, 아니오
라. 학대내용
* 날짜, 시간, 장소 등을 포함하여 피해 내용을 구체적으로 작성하여 주십시오.
마. 기타 특이사항
* 타 기관(경찰, 국가인권위원회 등) 중복신고 여부, 조사 주의사항, 긴급한 지원이 필요한지 여부, 피해자나 행위자에 관한 기타 정보 등을 자유롭게 기재해주십시오.

제출일: 2022. **. **.

<작성 및 제출방법>

1. 알고 있는 정보를 모두 기재하여 주시고, 모르는 내용은 기재하지 않으셔도 됩니다.

2. 피해내용을 확인할 수 없을 경우 후속조치가 불가능하므로 신고자나 피해자의 연락처를 반드시 기재하여 주십시오.

※ 신고자의 신원은 장애인복지법에 따라 보호되며 신고자에 대한 불이익조치 또한 금지되어 있습니다

3. 작성할 내용이 많거나 추가로 제출할 내용이 있을 경우 별지를 활용할 수 있습니다.

4. 작성된 신고서는 피해자가 실제 거주하고 있는 지역의 장애인권익옹호기관에 제출하십시오.

(지역기관 설치현황은 중앙장애인권익옹호기관 홈페이지(www.naapd.or.kr) 참조)